OCHRANA A PODPORA LIDSKÉHO ZDRAVÍ

ÚVOD

6.1. Zdraví a rozvoj jsou navzájem velmi úzce propojeny. Nedostatečný rozvoj, vedoucí k chudobě, stejně jako nepřiměřený rozvoj, mající za následek nadměrnou spotřebu, ve spojení s expanzí světové populace může vést k vážným environmentálním zdravotním problémům - jak v rozvojových, tak i v rozvinutých zemích. Jednotlivé aktivity Agendy 21 musí být zaměřeny na základní zdravotní potřeby světové populace, protože jsou neoddělitelnou součástí cílů udržitelného rozvoje a primární péče o životní prostředí. Vzájemná propojenost zdravotních, environmentálních a sociálně - ekonomických zlepšení vyžaduje mezirezortní úsilí. Toto úsilí, které zahrnuje vzdělávání, bytový fond, veřejné práce a společenské skupiny, včetně podnikatelských, školních, universitních a náboženských, občanských a kulturních organizací, je zaměřeno na to, aby lidem bylo umožněno v jejich komunitách zabezpečit udržitelný rozvoj. Zvláště důležité je zahrnutí programů prevence a ne jen spoléhání se pouze na nápravu následků a následné léčení. Jednotlivé země by měly vypracovat svoje plány prioritních činností podle programových oblastí načrtnutých v této kapitole, které vychází ze společných plánů různých úrovní státní správy, mimovládních organizací a místních samospráv. Tyto činnosti by měla koordinovat vhodná mezinárodní organizace, jakou je např. Světová zdravotnická organizace (WHO).

6.2. Tato kapitola obsahuje následující programové oblasti :
(a) uspokojování požadavků základní zdravotní péče, zvláště ve venkovských oblastech;
(b) kontrola přenosných chorob;
(c) ochrana citlivých či zranitelných skupin;
(d) řešení problémů zdravotní péče ve městech;
(e) snižování zdravotních rizik vyvolaných znečištěním a riziky životního prostředí.

PROGRAMOVÉ OBLASTI

A. Uspokojování požadavků základní zdravotní péče, zvláště ve venkovských oblastech

Východiska opatření

6.3. Zdraví nakonec závisí na schopnosti úspěšně řídit interakce mezi fyzickým, duševním, biologickým, sociálním a ekonomickým prostředím. Zdravý rozvoj není možný bez zdravé populace, přitom většina rozvojových činností do jisté míry ovlivňuje na životní prostředí, což může způsobit nebo prohloubit mnohé zdravotní problémy. A naopak, nedostatečný rozvoj může mít škodlivý účinek na zdravotní podmínky mnohých lidí; tento nepříznivý účinek je možno zmírnit jen prostřednictvím rozvoje. Sektor zdravotnictví nemůže splnit základní cíle a potřeby samostatně. Sektor zdravotnictví samotný závisí na sociálním, ekonomickém a duševním rozvoji, zatímco sám k takovému rozvoji přímo přispívá. Sektor zdravotnictví závisí též na zdravém životním prostředí, včetně zajištění bezpečných vodních zdrojů a jejich nezbytné hygieny a na podporování bezpečných zdrojů potravin a správné výživy. Zvláštní pozornost by měla být zaměřena na bezpečnost potravin a na přednostní vylučování kontaminace potravin; dále na komplexní a udržitelné vodní hospodářství k zajištění bezpečné pitné vody a na hygienická opatření bránící jejímu mikrobiologickému a chemickému znečištění; dále by zvláštní pozornost měla být zaměřena na podporu zdravotní osvěty, imunizace a na poskytování esenciálních léků. K těmto meziodvětvovým činnostem přispívá i vzdělávání a vhodné služby v oblasti zodpovědného plánování rodičovství, při respektování kulturních, náboženských a sociálních aspektů a při zachování osobní svobody, důstojnosti a osobně vyznávaných hodnot, přičemž jsou brány v úvahu etické a kulturní ohledy a okolnosti.

Cíle

6.4. V rámci celkové strategie k dosažení zdraví pro všechny do roku 2000, stanovené cíle mají splnit základní zdravotní potřeby venkovských, periferních městských a městských populací; zajistit nezbytné specializované služby pro environmentální zdraví; a při řešení zdravotních problémů zajistit koordinaci a spoluúčast občanů, sektoru zdravotnictví a souvisejících sektorů, a spoluúčast relevantních ostatních sektorů (institucí podnikatelských, sociálních, vzdělávacích a náboženských). Jako prioritní záležitost by mělo být poskytování zdravotnických služeb zdostupněno i těm skupinám populace, které to nejvíce potřebují, zejména skupinám žijícím ve venkovských oblastech.

Ćinnosti

6.5. Jednotlivé vlády a místní úřady, s podporou relevantních nevládních a mezinárodních organizací, by měly, v souladu se specifickými potřebami a podmínkami zemí, posílit programy v jejich sektorech zdravotnictví, se zvláštní pozorností věnovanou potřebám venkova, zaměřeným na:
(a) vybudování základní zdravotnické infrastruktury a systémy monitorování a plánování:
(i) vypracovat a posílit takový systém základní zdravotnické péče, který je reálný, vychází z potřeb komunit, je vědecky smysluplný, společensky akceptovatelný a vhodný z hlediska společenských potřeb a který plní zdravotní požadavky na čistou vodu, bezpečné potraviny a hygienu;
(ii) posílit mechanismus, který zlepší koordinaci mezi zdravotnictvím a mezi a ostatními souvisejícími odvětvími na všech vhodných úrovních státní správy a v komunitách a v relevantních organizacích podporovat jeho využívání;
(iii) vypracovat a realizovat racionální a reálné záměry v oblasti zřizování a udržování zdravotnických zařízení;
(iv) zabezpečit, a v případě potřeby i zvýšit poskytování služeb sociální podpory;
(v) vypracovat strategie, včetně spolehlivých zdravotních indikátorů, k monitorování pokroku a pro vyhodnocování efektivnosti zdravotnických programů;
(vi) přezkoumat způsoby financování zdravotnictví na základě posouzení potřebných zdrojů a identifikovat různé alternativy jeho financování;
(vii) podporovat zdravotní výchovu na školách, výměnu informací, technickou pomoc a školení;
(viii) podporovat iniciativy samosprávy služeb zranitelných skupin;
(ix) podle vhodnosti do národního systému zdravotnictví začlenit tradiční poznatky a zkušenosti;
(x) podporovat péči o nezbytnou logistiku pro činnosti přesahující daný rámec (rámec zdravotnictví), zvláště na venkově; (pojem „logistika“ zde znamená důsledné řízení pohybu materiálů a výkonů činností k dosažení daných cílů, pozn.př.)
(xi) podporovat a posilovat rehabilitační aktivity pro tělesně postižené na venkově, založené na místních komunitách;

(b) podpora výzkumu a vypracovávání či vývoji metodik
(i) vytvořit mechanismus pro trvalé začlenění komunit do činností v oblasti environmentálního zdraví, včetně optimalizace vhodného využívání finančních a lidských zdrojů komunit;
(ii) uskutečňovat výzkum environmentálního zdraví, včetně výzkumu chování a výzkumu způsobů zlepšování územního pokrytí a zvýšeného využívání služeb prevence a zdravotní péče o skupin obyvatelstva žijících na periferii, které jsou službami zanedbány a jsou zranitelné;
(iii) uskutečňovat výzkum tradičních poznatků o způsobech prevence a léčení.

Prostředky implementace

(a) Financování a vyhodnocení nákladů

6.6. Sekretariát Konference odhadl průměrné celkové roční náklady pro období 1993-2000 na implementaci činností v tomto programu na přibližně 40 miliard USD, včetně přibližně 5 miliard USD hrazené mezinárodním společenstvím formou grantů nebo úlev. Toto je pouze indikativní a řádový odhad nákladů, který dosud nebyl přezkoumán vládami. Skutečné náklady a finanční podmínky, včetně takových, které nespočívají úlevách, budou záviset, mimo jiné, na specifických strategiích a programech, o jejichž implementaci rozhodnou vlády.

(b) Vědecké a technické prostředky

6.7. Měly by být vyzkoušeny nové metody plánování a řízení systémů zdravotnické péče a měl by být podporován výzkum způsobů začlenění vhodných postupů do zdravotnické infrastruktury. Rozvoj vědecky zdravých postupů ve zdravotnictví by měl zvýšit jejich přizpůsobivost k místním potřebám a k podmínkám jeho udržitelnosti z místních komunitních zdrojů, včetně údržby a oprav zařízení používaných ve zdravotnictví. Měl by být vypracován program, který by usnadňoval přenos a sdílení poznatků a znalostí, včetně metod komunikace a studijních,vzdělávacích či osvětových materiálů.

(c) Rozvoj lidských zdrojů

6.8. Při reformě rozvoje zdravotnického personálu by měly být posíleny meziodvětvové přístupy tak, aby bylo zajištěno, že reforma bude relevantní pro strategie „Zdraví pro všechny“. Mělo by být podporováno další zvyšování řídících schopností na okresní úrovni s cílem zabezpečení systematického rozvoje a efektivní funkce základního zdravotnického systému. S cílem připravit místní odborné pracovníky pro vykonávání jejich specifických rolí ve všech oblastech zainteresovaných na sociálním rozvoji by měly být vypracovány intenzívní, krátké a praktické školící programy s důrazem na rozvoj schopností účinné komunikace a organizačních schopností a na ulehčení změn v chování. Ve spolupráci se školstvím by měly být vypracovány speciální vzdělávací programy, zaměřené na úlohu žen v systému zdravotnické péče.

(d) Vytváření potenciálu

6.9. Vlády by měly zvážit přijetí strategií, které, vedle poskytování přímé podpory v oblasti zabezpečování zdravotní péče, budou umožňovat a usnadňovat podporu účasti komunit při splňování jejich vlastních potřeb. Středem pozornosti by měla být příprava zdravotnického a se zdravotnictvím souvisejícího personálu pracovníků místních komunit, aby tito pracovníci mohli přebírat aktivní roli při zdravotním vzdělávání dané komunity, s důrazem na týmovou práci, na sociální mobilizaci a na podporu jiných rozvojových pracovníků. Součástí národních programů by mělo být vytvoření okresních zdravotnických systémů v městech, v okolí měst a ve venkovských oblastech, pomoc při zpracování a realizaci zdravotnických programů na okresní úrovni, a zabezpečení rozvoje a podpory ambulantních služeb pro pacienty.

B. Kontrola přenosných chorob

Východiska opatření

6.10. Pokrok v rozvoji vakcín a chemoterapie umožnil dostat mnoho přenosných chorob pod kontrolu. Přesto však zůstává mnoho závažných přenosných chorob, kvůli kterým jsou environmentální regulační opatření nevyhnutelná, především v oblasti zásobování vodou a hygienických zařízení. K takovým chorobám patří cholera, leishmanióza, průjmová onemocnění, malárie a schistosomóza. Ve všech těchto případech environmentální opatření, ať už jsou součástí primární zdravotnické péče, nebo jsou uskutečňována mimo sektor zdravotnictví, tvoří nepostradatelnou součást celkové strategie boje s chorobami, společně se zdravotní a hygienickou výchovou, a v některých případech jsou její jedinou složkou.

6.11. Při očekávaném zvýšení počtu osob infikovaných virem HIV na 30 až 40 milionů do roku 2000 lze očekávat, že sociálně-ekonomické důsledky této pandemie budou ve všech zemích mimořádně těžké, a to hlavně pro ženy a děti. Ačkoliv přímé zdravotní náklady budou vysoké, převýší je náklady nepřímé, spojené se ztrátou příjmů a snížením produktivity pracovní síly. Pandemie bude brzdit růst služeb i výrobních odvětví a podstatně zvýší náklady na získávání kvalifikace a na rekvalifikaci. Zemědělství bude postiženo touto chorobou hlavně tam, kde je výroba náročná na lidskou práci.

Cíle

6.12. V průběhu rozsáhlých konzultací na různých mezinárodních fórech, kterých se zúčastnily prakticky všechny vlády, příslušné organizace OSN (včetně WHO, UNICEF, UNFPA, UNESCO, UNDP a včetně Světové banky) a mnohé nevládní organizace, byla formulována ř ada cílů. Doporučuje se, aby tyto cíle - (uvedené níže), ale nejen ty - byly implementovány ve všech zemích, ve kterých jsou aplikovatelné; přitom je žádoucí tyto cíle vhodně přizpůsobit specifické situaci v každé zemi vzhledem k harmonogramu postupné realizace, vzhledem k normám, prioritám a dostupným zdrojům, při respektování kulturních, náboženských a sociálních aspektů a při zachování osobní svobody, důstojnosti a osobně vyznávaných hodnot, přičemž jsou brány v úvahu etické a kulturní ohledy a okolnosti. Do národních akčních plánů (Akční plán implementace Světové deklarace o přežití, ochraně a rozvoji dětí v 90tých letech) {1}, by měly být zařazeny i další cíle, které jsou zvláště relevantní pro specifickou situaci v každé zemi. Tyto národní akční plány by měly být koordinovány a monitorovány v rámci státního sektoru zdravotnictví. Některé hlavní cíle jsou:
(a) do roku 2000 odstranit nemoc z vlasovce medinského - drakunkulózu;
(b) do roku 2000 vykořenit dětskou obrnu;
(c) do roku 2000 dostat pod účinnou kontrolu onchocerkózu (říční slepotu) a lepru;
(d) do roku 1995 snížit úmrtnost na spalničky o 95 % a snížit výskyt tohoto onemocnění o 90 % v porovnání s před-imunizačním obdobím;
(e) pokračovat v úsilí o umožnění vzdělávání lidí v oblasti zdravotnictví a hygieny, zabezpečit všude na světě dostatek čisté pitné vody a vybudovat hygienická zařízení k odstraňování exkrementů, a tím významně snížit počet onemocnění z vody, jako jsou např. cholera a schistosomóza a snížit:
(i) do roku 2000 počet úmrtí na dětská průjmová onemocnění v rozvojových zemích o 50 až 70% ;
(ii) do roku 2000 výskyt dětských průjmových onemocnění v rozvojových zemích alespoň o 25 až 50 %;

(f) do roku 2000 zahájit komplexní programy snížení úmrtností dětí do 5 let na akutní respirační infekce alespoň o jednu třetinu, především v zemích s vysokou kojeneckou úmrtností;
(g) do roku 2000 zajistit pro 98% světové dětské populace řádnou lékařskou péči při akutních respiračních infekcích už na prvním stupni kontaktu s pacientem;
(h) do roku 2000 zahájit program boje proti malárii ve všech zemích, kde malárie představuje vážný zdravotní problém, a udržet neinfekční stav v oblastech bez endemické malárie;
(i) do roku 2000 realizovat regulační / kontrolní program ve všech zemích, kde se vyskytují endemické parazitické nákazy, dosáhnout celkového snížení výskytu (prevalence) schistozomózy o 40 % a jiných infekcí způsobených motolicemi o 20 % v porovnání s rokem 1984, a výrazně snížit výskyt (incidenci a prevalenci) a následky infekční filariózy;
(j) mobilizovat a sjednotit národní a mezinárodní úsilí v boji proti AIDS, předcházet nákaze a snížit osobní a sociální dopady nákazy HIV;
(k) zabránit návratu tuberkulózy, se zvláštním důrazem na formy odolné vůči četným antibiotikům;
(l) urychlit výzkum zlepšených vakcín, využívat v co největším rozsahu očkování pro prevenci chorob.

Činnosti

6.13. Vláda každého státu by měla, v souladu s národním programem veřejného zdraví, priorit a cílů a s příslušnou mezinárodní pomocí a podporou, uvažovat při vypracování akčního plánu národního zdraví, přinejmenším o jeho následujících částech:

(a) Státní systém národního zdraví:
(i) programy identifikace environmentálního nebezpečí z hlediska vzniku přenosných chorob;
(ii) monitorovací systémy epidemiologických údajů k zajištění včasné předpovědi zanesení, rozšíření nebo zhoršení přenosných chorob;
(iii) intervenční programy, včetně opatření konzistentních se zásadami globální strategie boje proti AIDS;
(iv) vakcíny pro preventivní očkování proti nakažlivým nemocím;

(b) Veřejné informace a zdravotnické vzdělávání:
poskytování vzdělávání a rozšiřování informací o rizikách endemických přenosných chorob. Vytvářet a zvyšovat povědomí o environmentálních metodách kontroly přenosných chorob, které umožní komunitám hrát vhodnou roli při kontrole šíření přenosných chorob;

(c) Meziodvětvová spolupráce a koordinace:
(i) poskytovat zkušené zdravotnické profesionály do relevantních odvětví, jako jsou např. plánování, bydlení a zemědělství;
(ii) vypracovat směrnice pro efektivní koordinaci v oblastech odborné profesní přípravy, posuzování rizik a rozvoje regulačních postupů;

(d) Kontrola environmentálních faktorů ovlivňujících šíření přenosných chorob:
aplikovat způsoby prevence a kontroly přenosných chorob, včetně kontroly vodních zdrojů a hygienické kontroly, omezování znečištění vody, řízení kvality potravin, integrované kontroly přenašečů nákazy, sběru a likvidace odpadů a environmentálně vhodných způsobů zavlažování;

(e) Systém primární zdravotní péče:
(i) posílení programů prevence s důrazem na správnou a vyváženou výživu;
(ii) posílení programů včasné diagnostiky a zvýšení kapacit pro včasné preventivní či léčebné postupy;
(iii) snížení nebezpečí nákazy HIV pro ženy a jejich děti;

(f) Podpora výzkumu a vývoje metod:
(i) intenzifikace a rozšíření multidisciplinárního výzkumu, včetně úsilí zaměřeného na zmírnění tropických onemocnění a na jejich environmentální kontrolu;
(ii) vypracovat intervenční studie, zaměřené na získání dostatečné epidemiologické základny pro stanovení principů a zásad kontroly a pro zhodnocení účinnosti alternativních postupů;
(iii) vypracovat studie zaměřené na stanovení vlivu kulturních, zvyklostních a sociálních faktorů na strategii kontroly v celé populaci a mezi pracovníky ve zdravotnictví;

(g) Vývoj a šíření techniky a technologií:
(i) vývoj nových technologií zaměřených na účinnou kontrolu přenosných chorob;
(ii) podpora studií zaměřených na optimální šíření výsledků výzkumů;
(iii) zajištění technické pomoci, včetně sdílení poznatků a „know-how“.

Prostředky implementace

(a) Financování a vyhodnocení nákladů

6.14. Sekretariát Konference odhadl průměrné celkové roční náklady pro období 1993-2000 na implementaci činností v tomto programu na přibližně 4 miliardy USD, včetně přibližně 900 miliónů USD hrazených mezinárodním společenstvím formou grantů nebo úlev. Toto je pouze indikativní a řádový odhad nákladů, který dosud nebyl přezkoumán vládami. Skutečné náklady a finanční podmínky, včetně takových, které nespočívají úlevách, budou záviset, mimo jiné, na specifických strategiích a programech, o jejichž implementaci rozhodnou vlády.

(b) Vědecké a technické prostředky

6.15 Snaha o prevenci a kontrolu nemocí by měla zahrnovat výzkum epidemiologické, sociální a ekonomické základny pro rozvoj efektivnější národní strategie integrované kontroly nad přenosnými chorobami. Ekonomicky efektivní metody environmentální kontroly by měly být přizpůsobovány místním rozvojovým podmínkám.

(c) Rozvoj lidských zdrojů

6.16. Národní a regionální školicí instituce by měly podporovat široce zaměřené a meziodvětvové přístupy k prevenci a ke kontrole přenosných chorob, včetně školení v problematice epidemiologie, komunitní prevence a komunitního řízení, imunologie, molekulární biologii a problematiky využívání nových vakcín. Studijní zdravotnické materiály by měly být vypracovány pro potřeby komunitních pracovníků a pro vzdělávání matek v prevenci a v léčení průjmových onemocnění v domácích podmínkách.

(d) Vytváření potenciálu

6.17. Sektor zdravotnictví by měl vypracovat přiměřené údaje o šíření a distribuci přenosných chorob a vytvořit institucionální kapacity pro odezvu - a ke spolupráci s dalšími rezorty -v oblastech prevence, zmírňování a odstraňování nebezpečí přenosných chorob formou ochrany životního prostředí. Toto doporučení by mělo být prosazeno na úrovni rozhodování a přípravy strategií / politik, a to prostřednictvím organizování a mobilizace profesní a společenské podpory, a organizováním komunit zaměřeným na zvýšení jejich samostatnosti.

C. Ochrana citlivých (zranitelných) ohrožených skupin

Východiska opatření

6.18. Vedle uspokojování základních zdravotních potřeb je nutno klást zvláštní důraz na ochranu a vzdělávání ohrožených skupin - především kojenců, mládeže, žen, původních obyvatel a nejchudších vrstev obyvatelstva, což je základním předpokladem pro udržitelný rozvoj. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat také zdravotním potřebám starších a tělesně postižených lidí.

6.19. Kojenci a děti. Asi třetinu světové populace tvoří děti ve věku do patnácti let. Minimálně 15 milionů z nich každoročně umírá na nemoci, kterým lze př edejít. Jde např. o poranění a přidušení při porodu, akutní respirační infekce, podvýživu, přenosné choroby a průjmy. Zdraví dětí, v porovnání s jinými skupinami obyvatelstva, je mnohem víc ohroženo podvýživou a nepříznivými environmentálními faktory. Mnoho dětí je zneužíváno jako levná pracovní síla nebo k prostituci.

6.20. Mládež. Podle historických zkušeností ze všech zemí mládež ohrožují především problémy ekonomického rozvoje, což často oslabuje tradiční formy sociální podpory, důležité pro zdravý vývoj mladých lidí. Urbanismus a změny ve společenském chování mají za následek zvýšené užívání návykových látek, nežádoucí těhotenství a přenos pohlavních chorob, včetně AIDS. V současnosti více než polovina všech žijících lidí je ve věku do 25 let, a čtyři z pěti přitom žijí v rozvojových zemích. Proto je důležité zabezpečit, aby se historické zkušenosti neopakovaly.

6.21. Ženy. Zdravotní stav žen, žijících v rozvojových zemích, stále zůstává na relativně nízké úrovni a v 80. letech se chudoba, podvýživa a celková nemocnost žen ještě zvýšila. Většina žen v rozvojových zemích ještě stále nemá možnost získat základní vzdělání, chybí jim prostředky na podporu vlastního zdraví, prostředky pro plánované rodičovství a pro zlepšení jejich sociálně - ekonomického postavení. Zvláštní pozornost je třeba věnovat prenatální péči, aby děti přicházely na svět zdravé.

6.22. Původní obyvatelé a jejich společenství. Původní obyvatelé, žijící ve svých komunitách, tvoří významný procentní podíl celkové populace. Jejich výsledné zkušenosti jsou si velmi podobné v tom, že jejich vztah k jejich tradičním územím se od základu změnil. Obvykle tyto komunity vykazují neúměrně vysoký podíl nezaměstnanosti, nedostatek bydlišť, chudobu a horší zdravotní stav. V mnohých zemích roste rychleji počet původních obyvatel, než počet obyvatel celkově. Důležitým cílem je proto zaměření zdravotnických iniciativ na původní obyvatelstvo.

Cíle

6.23. Základním cílem ochrany ohrožených skupin je zabezpečit, aby všem jednotlivcům bylo umožněno rozvíjení jejich plného potenciálu (včetně zdravého fyzického, mentálního a duševního rozvoje); umožnit mladým lidem rozvoj, začlenění do společnosti a vedení zdravého života; umožnit ženám uskutečnit jejich klíčovou roli ve společnosti; podporovat původní obyvatele pomocí vzdělání a pomocí poskytování ekonomických a technických příležitostí.

6.24. Na Světovém summitu o dětech byly dohodnuty a odsouhlaseny specifické hlavní cíle, týkající se přežívání, rozvoje a ochrany dětí. Ty zůstávají platné i pro Agendu 21. Podpůrné a odvětvové cíle jsou zaměřeny na zdraví a vzdělávání žen, výživu, zdraví dětí, vodu a hygienu, základní vzdělání a na děti v obtížných situacích.

6.25. V souladu se specifickými podmínkami jednotlivých zemí a jejich právním řádem se vládám doporučuje aktivně a urychleně přistoupit k realizaci opatření, která zabezpečí stejná práva mužům i ženám v otázce svobodného a zodpovědného rozhodování o počtu svých dětí a věkovém odstupu mezi nimi, umožní jim přístup k informacím, vzdělání a k prostředkům uplatňování tohoto práva při zachování jejich osobní svobody, důstojnosti a osobně vyznávaných hodnot, přičemž jsou brány v úvahu etické a kulturní ohledy a okolnosti.

6.26. Vlády by měly aktivně přikročit k implementaci programů zřizování a posilování preventivních a léčebných zdravotnických zařízení, ve kterých by byla i ženská střediska řízená ženami s dostupnou, bezpečnou a účinnou gynekologickou péčí, umožňující ženám svobodné a zodpovědné rozhodování o velikosti rodiny při zachování jejich svobody, důstojnosti a osobně vyznávaných hodnot a při braní v úvahu kulturních a etických souvislostí. Programy by měly být zaměřeny na poskytování komplexní zdravotní péče, včetně prenatálního vývoje, vzdělávání a informovanosti o zdravém a zodpovědném rodičovství, a měly by zajistit všem ženám možnost kojit své dítě alespoň v období prvních čtyř měsíců života. Programy by měly plně podporovat produktivní i reprodukční úlohu žen a jejich celkovou spokojenost; zvláště se zaměřit na poskytování rovné /spravedlivé a kvalitnější zdravotní péče všem dětem a na nutnost snižovat riziko mateřské a dětské úmrtnosti a nemocnosti.

Činnosti

6.27. Národní vlády, ve spolupráci s místními a nevládními organizacemi, by měly iniciovat nebo posilovat programy v následujících oblastech:

(a) Kojenci a děti:
(i) zlepšit služby základní zdravotní péči o děti v kontextu poskytování základní zdravotní péče, včetně prenatální péče, kojení, programů očkování a programů výživy;
(ii) vzděláváním a osvětou poskytnout dospělé generaci všeobecné vědomosti o využívání orální rehydratační terapie průjmových onemocnění, o léčbě respiračních infekcí a o prevenci přenosných chorob;
(iii) podporovat tvorbu, novelizaci a prosazování právních předpisů, které chrání děti před pohlavním a pracovním zneužíváním;
(iv) chránit děti před účinky toxických látek v životním a pracovním prostředí;

(b) Mládež:
posílit služby mládeži v sektoru zdravotním, vzdělávacím a sociálním, s cílem poskytovat lepší informace, vzdělání, poradenství a léčbu specifických zdravotních problémů, včetně zneužívání drog či drogové závislosti.

(c) Ženy:
(i) zapojit ženské skupiny do rozhodování na národní i místní úrovni, do procesu identifikace zdravotních rizik a do postupů začleňování zdravotních problémů do národních akčních programů týkajících se žen a rozvoje;
(ii) konkrétně stimulovat angažovanost žen všech věkových kategorií a udržet jejich účast ve školách a ve vzdělávacích kursech pro dospělé, včetně zdravotnického vzdělávání a školení v oblasti základní, domácí a mateřské zdravotní péče;
(iii) provést základní průzkumy a empirické studie znalostí, postojů a praktických postupů týkajících se zdraví a výživy v průběhu jejich životního cyklu, především z hlediska vlivů zhoršení životního prostředí a příslušných zdrojů;

(d) Původní obyvatelé a jejich společenství:
(i) posílit preventivní a léčebnou zdravotnickou péči pomocí jejich vlastního řízení a zdrojů;
(ii) začlenit do zdravotního systému tradiční vědomosti a zkušenosti;

Prostředky implementace

(a) Financování a vyhodnocení nákladů

6.28. Sekretariát Konference odhadl průměrné celkové roční náklady pro období 1993-2000 na implementaci činností v tomto programu na přibližně 3,7 miliardy USD, včetně přibližně 400 miliónů USD hrazených mezinárodním společenstvím formou grantů nebo úlev. Toto je pouze indikativní a řádový odhad nákladů, který dosud nebyl přezkoumán vládami. Skutečné náklady a finanční podmínky, včetně takových, které nespočívají úlevách, budou záviset, mimo jiné, na specifických strategiích a programech, o jejichž implementaci rozhodnou vlády.

(b) Vědecké a technické prostředky

6.29. Vzdělávací, zdravotnické a výzkumné instituce by měly být posíleny, aby mohla být zajištěna podpora pro zlepšování zdravotního stavu zranitelných skupin. Sociální výzkum specifických problémů těchto skupin by měl být rozšířen a způsob realizace flexibilních pragmatických řešení prozkoumán s důrazem na preventivní opatření. Vládám, institucím a nevládním organizacím by měla být poskytnuta technická podpora pro mládež, ženy a původní obyvatelstvo v sektoru zdravotnictví.

(c) Rozvoj lidských zdrojů

6.30. Rozvoj lidských zdrojů pro oblast zdravotnické péče o děti, mládež a ženy by měl zahrnout posílení vzdělávacích institucí, podporu interaktivních metod zdravotního vzdělávání a na zvýšené využívání masmédií při šíření informací cílovým skupinám. To vyžaduje vyškolení většího počtu zdravotnického personálu komunit, ošetřovatelek, porodních asistentek, lékařů, sociálních pracovníků a lektorů, stejně jako vzdělávání matek, rodin a skupin obyvatelstva a posílení ministerstev školství, zdravotnictví, sociálních věcí a dalších.

(d) Vytváření potenciálu

6.31. Vlády by měly podporovat, pokud je třeba:
(i) organizování národních, mezinárodních a meziregionálních sympozií a jiných setkání k výměně in - formací mezi institucemi a skupinami zabývajícími se zdravotním stavem dětí, mládeže, žen a původního obyvatelstva;
(ii) ženské organizace, skupiny mladých lidí, a organizace původních obyvatel, a konzultovat s nimi přípravu, novelizaci a uplatňování právních úprav k zajištění zdravého životního prostředí pro děti, mládež, ženy a původní obyvatelstvo.

D. Řešení problémů zdravotní péče ve městech

Východiska opatření

6.32. Nevyhovující životní podmínky v městských a příměstských oblastech ničí životy, zdraví, sociální a morální hodnoty stovkám milionů lidí. Růst měst předběhl kapacitní možnosti společnosti pro splňování lidských potřeb. A tak dnes žijí stovky milionů lidí bez přiměřených příjmů, přiměřené výživy, ubytování a služeb. Růst měst vystavil populaci vážnému environmentálnímu nebezpečí a předběhl kapacitní možnosti městských a místních úřadů v poskytování environmentálních zdravotnických služeb, které lidé potřebují. Velmi často je rozvoj měst spojen s destruktivními účinky na přírodní životní prostředí a na zdrojovou základnu, která je nezbytná pro udržitelný rozvoj. Znečištění životního prostředí v městských oblastech je spojeno s nadměrnou nemocností a úmrtností. Nadměrně husté osídlení a nevhodné bydlení přispívají k šíření respiračních chorob, tuberkulózy, meningitidy a dalších nemocí. Mnoho faktorů, které mají vliv na lidské zdraví v životním prostředí měst, se nachází mimo působnost resortu zdravotnictví. Proto bude zlepšení zdraví obyvatel měst záviset na koordinované činnosti na všech úrovních státní správy, poskytovatelů zdravotnické péče, podnikatelů, náboženských skupin, sociálních a vzdělávacích institucí, a obyvatel samotných.

Cíle

6.33. Zdraví a životní pohoda všech obyvatel měst se musí zlepšit tak, aby tito mohli přispívat k ekonomickému a sociálnímu rozvoji. Celkovým cílem je dosáhnout 10% až 40% zlepšení zdravotních ukazatelů do roku 2000. Stejného poměrného zlepšení by mělo být dosaženo v ukazatelích stavu životního prostředí, bydlení a zdravotní péče. To předpokládá vypracování kvantitativních cílů pro kojeneckou úmrtnost, úmrtnost rodiček, procento novorozenců s nízkou porodní hmotností a pro specifické ukazatele (tuberkulózu, coby ukazatel velmi hustého osídlení, průjmová onemocnění - ukazatel závadné vody a špatné hygieny, podíl průmyslových a dopravních nehod, který ukazuje účinnost prevence škod, a sociální problémy, jako je drogová závislost, násilí a kriminalita, které naznačují existující sociální neuspořádanost).

Činnosti

6.34. Místní orgány by s přiměřenou podporou vlád a mezinárodních organizací měly být stimulovány k přijetí účinných opatření k zahájení nebo posílení následujících aktivit:

(a) vypracování a realizace městských a místních plánů zdravotní péče
(i) zřízení nebo posílení meziodvětvových výborů na úrovni politické i technické, včetně aktivní spolupráce s vědeckými, kulturními, náboženskými, zdravotnickými, podnikatelskými a jinými městskými institucemi, s využitím sítí;
(ii) přijmout nebo posílit městské nebo místní „umožňující strategie“, které zdůrazňují „práci s“ před „prací pro“, a vytvářet podpůrné prostředí pro zdraví;
(iii) zabezpečit že je poskytováno nebo posilováno zdravotní vzdělávání veřejnosti ve školách, na pracovištích, v médiích a podobně;
(iv) na komunitní úrovni podporovat rozvoj osobních schopností poskytovat primární zdravotní péči a zvyšovat úroveň relevantních vědomostí;
(v) podporovat a posilovat rehabilitační aktivity tělesně postižených a starších obyvatel městských a příměstských oblastí na komunitní úrovni.

(b) průzkum (pokud je třeba) současných zdravotních, sociálních a environmentálních podmínek ve městech, včetně dokumentace o rozdílech v rámci města;

(c) posilování environmentálních zdravotních služeb:
(i) přijímání postupů pro posuzování a hodnocení zdravotních a environmentálních dopadů;
(ii) poskytování základního školení a odborné přípravy stávajícím i novým pracovníkům;

(d) vytváření a udržování městských sítí pro spolupráci a výměnu modelů správných postupů.

Prostředky implementace

(a) Financování a vyhodnocení nákladů

6.35. Sekretariát Konference odhadl průměrné celkové roční náklady pro období 1993-2000 na implementaci činností v tomto programu na přibližně 222 miliónů USD, včetně přibližně 22 miliónů USD hrazených mezinárodním společenstvím formou grantů nebo úlev. Toto je pouze indikativní a řádový odhad nákladů, který dosud nebyl přezkoumán vlá dami. Skutečné náklady a finanční podmínky, včetně takových, které nespočívají úlevách, budou záviset, mimo jiné, na specifických strategiích a programech, o jejichž implementaci rozhodnou vlády.

(b) Vědecké a technické prostředky

6.36. Pro odhadování nákladů a posuzování dopadů alternativních technologií a strategií na zdraví obyvatel a na životní prostředí by měly být dále rozvíjeny a více využívány vhodné modely rozhodování. Pro lepší rozvoj a řízení měst je třeba vypracovat lepší národní i městské statistiky, založených na praktických a normalizovaných indikátorech. Prioritní je vypracování metod měření rozdílností ve zdravotním stavu a v podmínkách životního prostředí v rámci měst i v rámci větších správních celků, a rovněž využívání těchto informací v plánování a řízení.

(c) Rozvoj lidských zdrojů

6.37. Programy musí poskytovat orientaci a základní školení personálu městské správy potřebné pro postupy řízení zdravého města. Neměla by chybět základní a odborná příprava zdravotního personálu v oblasti zdravého životního prostředí.

(d) Vytváření potenciálu

6.38. Tento program je zaměřen na zvýšení úrovně plánování a řízení v orgánech místní a městské samosprávy a v partnerských orgánech státní správy, soukromém sektoru a na univerzitách. Vytváření potenciálu a rozšiřování kapacit by mělo být zaměřeno na získávání potřebných informací, na zlepšení koordinačních mechanismů spojujících všechny klíčové aktéry a na lepší využívání dostupných nástrojů a zdrojů pro realizaci.

E. Snižování zdravotních rizik vyvolaných znečištěním
a ohrožením životního prostředí

Východiska opatření

6.39. V mnoha oblastech světa jsou celkové životní prostředí (ovzduší, voda a půda), pracoviště a dokonce i jednotlivá obydlí, znečištěny v takovém rozsahu, že to nepříznivě ovlivňuje zdraví stovek miliónů lidí. Je to způsobeno, mimo jiné, i minulým a současným vývojem vzorů výroby a spotřeby, životního stylu, výroby energie a její spotřeby v průmyslu a v dopravě a podobně, které braly jen malý nebo žádný ohled na ochranu životního prostředí. V některých zemích došlo k pozoruhodnému zlepšení, avšak zhoršování životního prostředí pokračuje. Schopnosti jednotlivých států řešit problémy znečištění a zdraví jsou značně omezeny nedostatkem potřebných zdrojů. Opatření omezující znečištění a opatření chránící zdraví často zaostávají za ekonomickým rozvojem. V nově industrializovaných zemích se vyskytují vážné problémy environmentální a také zdravotní, vyplývající z rozvoje. Dále, nedávná analýza Světové zdravotnické organizace (WHO) navíc jasně prokázala vzájemnou závislost mezi faktory zdraví, životního prostředí a rozvoje, a ukázala, že většině zemí chybí integrovaný systém účinných mechanismů omezování a kontroly znečištění {2}. Aniž by tím byla dotčena kritéria, která mohou být schválena mezinárodním společenstvím, nebo normy stanovené na národní úrovni, bude ve všech případech esenciální zvážit převládající hodnotové systémy v jednotlivých zemích; dále je nutno zvážit rozsah aplikovatelnosti norem platných v nejrozvinutějších zemích; tyto normy nemusí být nejvhodnější pro země rozvojové, kde by mohly vyvolat neúměrné zvýšení sociálních nákladů.

Cíle

6.40. Základním cílem je minimalizovat nebezpečí a udržet životní prostředí v takovém stavu, který nepoškozuje zdraví, neohrožuje bezpečnost lidí a stále ještě umožňuje rozvoj. Specifické cíle programu jsou:
(a) do roku 2000 začlenit do národních rozvojových programů všech zemí vhodné environmentální a zdravotní bezpečnostní opatření;
(b) do roku 2000 připravit ve všech zemích přiměřenou národní infrastrukturu a vhodné programy stálého dohledu nad poškozováním životního prostředí a jeho ohrožování, na kontrolu nebezpečí a na vytvoření výchozích pozic pro potlačování znečišťování či zhoršování životního prostředí;
(c) do roku 2000 připravit integrované programy zaměřené na řešení problémů znečištění v místě jeho vzniku a na místě jejich zneškodnění, se zřetelem na potlačování znečišťování ve všech zemích;
(d) identifikovat a shromáždit potřebné statistické údaje o zdravotních účincích, které jsou potřebné pro vypracování analýzy nákladové účinnosti prostředků vynaložených na omezování znečištění, na preventivní a ochranná opatření, včetně posuzování dopadů na environmentální zdraví.

Činnosti

6.41. Národně stanovené akční programy by se měly zabývat - v případě potřeby s mezinárodní pomocí, podporou a koordinací - těmito okruhy problémů:
(a) znečišťování ovzduší v městských oblastech:
(i) rozvoj vhodných technologií omezování znečištění na základě posouzení rizik a epidemiologického výzkumu pro zavádění environmentálně vhodných výrobních postupů, a pro zavádění vhodné a bezpečné hromadné dopravy;
(ii) ve velkých městech podle vhodnosti vybudovat kapacity pro omezování znečištění ovzduší s důrazem na programy prosazování norem a práva a na využívání monitorovacích sítí;

(b) znečišťování interiérového ovzduší:
(i) podporovat výzkum a vypracovat programy zaměřené na aplikování metod prevence a snižování znečišťování ovzduší v interiérech, včetně ekonomických podnětů podporujících zavádění vhodných technologií;
(ii) vypracovat a realizovat vzdělávací zdravotnické kampaně, především v rozvojových zemích,
zaměřené na snižování nepříznivého dopadu domácího používání biomasy a uhlí na zdraví;

(c) znečišťování vody:
(i) vyvinout vhodné technologie omezování znečišťování vody na základě posuzování zdravotních rizik;
(ii) ve velkých městech vytvořit potenciál pro omezování znečišťování vody;

(d) pesticidy:
vyvinout mechanismus kontroly distribuce a používání pesticidů za účelem minimalizování zdravotních rizik, které vyplývají z přepravy, skladování, aplikace a zbytkových účinků pesticidů používaných v zemědělství a při konzervaci dřeva;

(e) tuhé odpady:
(i) vyvinout vhodné metody zneškodňování odpadů na základě posuzování zdravotních rizik;
(ii) ve velkých městech zajistit dostatečné kapacity na likvidaci tuhých odpadů;

(f) lidská sídla:
vypracovat programy zaměřené na zlepšení zdravotních podmínek v sídlištích, především v chudých čtvrtích, v nelegálně držených bytech, na základě posuzování zdravotních rizik;

(g) hluk:
vypracovat kritéria pro maximální povolené bezpečné úrovně hlukové expozice a v rámci programů environmentálního zdraví podporovat omezování hluku a posuzování jeho vlivu;

(h) ionizující a neionizující záření:
na základě platných mezinárodních směrnic vypracovat a implementovat vhodné právní předpisy, normy a způsoby jejich prosazování;

(i) účinky ultrafialového záření:
(i) urychleně zahájit výzkum účinků zvýšeného ultrafialového záření pronikajícího k povrchu země,
v důsledku poškození ozónové vrstvy, na lidské zdraví;
(ii) na základě výsledků tohoto výzkumu zvážit přijetí nápravných opatření ke zmírnění výše uvedených účinků na lidské zdraví;

(j) průmysl a výroba energie:
(i) zavést postup posuzování vlivů plánovaných a projektovaných průmyslových a energetických zařízení na zdravost životního prostředí ;
(ii) do všech národních programů, týkajících se kontroly a regulace znečištění, začlenit vhodnou analýzu zdravotních rizik se speciálním důrazem na toxické látky, např. olovo;
(iii) ve všech hlavních průmyslových odvětvích zavést programy průmyslové hygieny, pro dohled nad působením zdraví škodlivých faktorů na pracovníky;
(iv) podporovat zavádění environmentálně šetrnějších technologií v průmyslu a energetice;

(k) monitorování a posuzování či vyhodnocování:
podle vhodnosti vybudovat přiměřené environmentální monitorovací kapacity pro dohled nad kvalitou životního prostředí a nad zdravotním stavem obyvatel;

(l) monitorování úrazů a snižování jejich počtu:
(i) podle vhodnosti podporovat rozvoj systémů monitorování nehod a příčin úrazů, které umožní realizovat přesně cílenou strategii prevence resp. nápravy;
(ii) v souladu s národními plány vypracovat odvětvové strategie (pro průmysl, dopravu a další odvětví), které budou konzistentní s programy Světové zdravotnické organizace o bezpečných městech a obcích, jejichž cílem je snížit četnost výskytu a závažnosti úrazů;
(iii) zdůraznit preventivní opatření ke snižování výskyt nemocí z povolání a výskytu nemocí způsobených životním a pracovním prostředím a zvyšovat bezpečnost pracovníků;

(m) podpora výzkumu a vý voje metod:
(i) podporovat vývoj nových metod kvantitativního hodnocení pozitivních zdravotních účinků různých strategií omezování znečišťování na zdraví a nákladů s nimi spojených;
(ii) navrhnout a uskutečnit interdisciplinární výzkum mnoha spolupůsobících kombinovaných environmentálních rizik a účinků na zdraví, včetně epidemiologických průzkumů dopadu dlouhodobých expozic nízkým koncentracím znečišťujících látek a využití biologických indikátorů, které umožňuje odhadnout expozici jednotlivců, škodlivé účinky a citlivost k environmentálním faktorům.

Prostředky implementace

(a) Financování a vyhodnocení nákladů

6.42. Sekretariát Konference odhadl průměrné celkové roční náklady pro období 1993-2000 na implementaci činností v tomto programu na přibližně 3 miliardy USD, včetně přibližně 115 miliónů USD hrazených mezinárodním společenstvím formou grantů nebo úlev. Toto je pouze indikativní a řádový odhad nákladů, který dosud nebyl přezkoumán vládami. Skutečné náklady a finanční podmínky, včetně takových, které nespočívají úlevách, budou záviset, mimo jiné, na specifických strategiích a programech, o jejichž implementaci rozhodnou vlády.

(b) Vědecké a technické prostředky

6.43. I když je technické řešení v oblasti prevence a snižování znečištění životního prostředí v mnohých případech běžně dostupné, země by měly uskutečnit meziodvětvový výzkum za účelem přípravy programů a strategií. Součástí tohoto úsilí by měla být i spolupráce s podnikatelským sektorem. Prostřednictvím mezinárodních programů spolupráce by měly být vypracovány metody analyzování nákladové účinnosti, metody posuzování vlivů na životní prostředí, a tyto metody uplatňovat při stanovování priorit a při přípravě strategií ochrany zdraví a rozvoje.

6.44. Při činnostech uvedených výše v odstavci 6.41. pod písmeny a) až m), by měl být usnadněn přístup rozvojových zemí k technologiím, k informacím a k poznatkům typu „know-how“, a k transferu technologií a informací ze zdrojů těchto informací, v souladu s obsahem kapitoly 34.

(c) Rozvoj lidských zdrojů

6.45. Hlavní překážku pokroku v řešení problémů (ne)zdravého životního prostředí - nedostatek kvalifikovaných lidských zdrojů - lze překlenout vypracováním komplexních národních strategií. Školení by měli absolvovat státní úředníci v resortu zdravotnictví a životního prostředí, pracující na všech úrovních, od řídících pracovníků po inspektory. Je nutno klást větší důraz na začlenění předmětů o zdravém životním prostředí do učebních osnov středních škol a univerzit, stejně jako do systému vzdělávání veřejnosti.

(d) Vytváření potenciálu

6.46. Každá země by měla rozvíjet vědomosti a praktickou odbornost svých expertů, kteří by byli schopni předvídat a identifikovat vlivy environmentálních zdravotních rizik, a zároveň vybudovat kapacity pro snížení těchto rizik. Mezi základní požadavky týkající se těchto kapacit patří shromažďování poznatků o problematice zdravého životního prostředí a zvyšování povědomí tohoto problému na straně řídících pracovníků, obyvatel a specialistů; dále existence funkčního mechanismu meziresortní a mezivládní spolupráce při přípravě plánování a řízení, a při snižování znečišťování; zajištění organizačního systému pro začlenění soukromých a komunálních zájmů do sociální problematiky; delegování pravomocí a rozdělování zdrojů na střední a místní úroveň správ a samospráv, aby tak byl zajištěn potenciál první linie ke splnění potřeb environmentálního zdraví.