celkový počet stran 6, strana 1
ŽÁDOST O PODPORU ZE SFŽP ČR
a) Příloha č. 4 Směrnice MŽP  o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR
b) Příloha č. II.3 Směrnice MŽP pro opatření k využití obnovitelných zdrojů energie
s platností od 1.1.1999

A. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE - SUBJEKTU (REALIZÁTORA OPATŘENÍ, INVESTORA)
1. Název subjektu - obchodní jméno                                 2) IČO                               3) OKEČ                                                                                                                             



4. Typ subjektu (podle přílohy č. 2, čl. I, odst. 8)
                               písemný kód                                                                              specifikace
5. Sídlo subjektu
   a) ulice, číslo domu                                              d) telefon


                                                      směr. č.    číslo telefonu             linka
   b) PSČ            c) obec                                                           e) fax

                                                                       směr. č.          číslo faxu
6. Statutární zástupce
    a) příjmení                                b) jméno            c) titul                   d) název funkce


                                                                                     e) telefon

                                                             směr. č.     číslo telefonu             linka
7. Pracovník pověřený jednáním s Fondem
    a) příjmení                                b) jméno            c) titul                  e) telefon


                                                             směr. č.     číslo telefonu             linka
8. Předmět činnosti subjektu (stručný popis existující výroby, služeb nebo jiné činnosti)






9. Název a sídlo pobočky banky s kterou žadatel nejvíce spolupracuje
   a) název  pobočky banky                     b) sídlo pobočky banky                          c) číslo účtu/numerický směrový kód



 B. NAVRHOVANÉ OPATŘENÍ KE ZLEPŠENÍ ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ          ČÍSLO
                                                            PROGRAMU
a) název (totožný s názvem, pod kterým bude vydáno územní rozhodnutí či stavební povolení)



b)  místo realizace                            c)  okres realizace                        d)  PSČ místa realizace


e) charakter lokality (označte křížkem)         
    průmyslová   obytná   lázeňská    národní   vodohospodářsky    ostatní chrá-    chráněná kraj.oblast
    zóna         zóna     oblast      park      chráněné území     něná území       a přírodní rezervace     ostatní

                                                                                celkový počet stran 6, strana 2
C. ÚDAJE O NAVRHOVANÉM ŘEŠENÍ A JEHO PŘÍNOSY
1. Údaje o navrhovaném řešení (na zvláštní přílohu)
a) zhodnocení současného stavu řešeného zdroje znečištění (stav technického zařízení ve výrobě)
b) stručný technický popis navrhovaného opatření
c) technologická úroveň navrhovaného řešení v porovnání se světovými tendencemi
d) další ekologické souvislosti (pozitivní  i negativní)
e) další doplňující údaje (způsob a rozsah aplikace, uplatnění ekologických výrobků, technologií apod.)


2.Přínosy navrhovaného řešení
I. Ochrana vod                                                         II. Ochrana ovzduší
Ukazatelé vypuštěného                    Stav                              Ukazatelé vypuštěného        Stav
znečištění                                              Celkové       znečištění                                        Celkové
(t/rok)                   před realizací  po realizaci  snížení       (t/rok)         před realizací    po realizaci    snížení
                             opatření      opatření                                      opatření        opatření
nerozpuštěné látky                                                prach
rozpuštěné látky                                                      popílek
BSK5                                                                  SO2
CHSK                                                                  NOX
Pcelk.                                                                CXHY
Namoniakální                                                          CO
Nanorganický                                                          CO2
speciální u průmyslových vod                                          třída I *)
(hlavní - typické jmenovitě):                                         třída II *)
                                                                      třída III *)
Celková délka navržené kanalizace ................................. m              *) viz Příloha zákona č. 389/91 Sb.
Kapacita budované čistírny odp.vod ............................... ekvivalentních obyvatel

III. Ochrana přírody, krajiny a půdy
Ukazatel             Přínosy
Tvorba ÚSES          Realizace bude provedena na celk. výměře ha):
                     z toho:  zatravnění (ha):
                              zalesnění (ha):
Změna kultury        Výměra dotčených pozemků  (ha)
Odbahnění rybníků    Výměra rybníka  (ha)
Opatření k zachování Opatření bude provedeno na ploše  (ha)
zamokřených ploch
Regenerace parků     Výměra parku  (ha)
Ošetření stromů      Počet ošetřených stromů (ks)
Úprava biotopu       Opatření bude provedeno na délce toku (m)
Péče o lesní porosty Výměra dotčených pozemků  (ha)
Péče o chrán. území  Výměra dotčených pozemků  (ha)
Výkupy pozemků       Výměra vykupovaných pozemků  (ha)
Odnětí půdy          Zemědělské  - trvalé odnětí (ha)
ze zemědělského                  - dočasné odnětí (ha)
a lesního  půdního   Lesní       - trvalé odnětí (ha)
fondu                           - dočasné odnětí (ha)
Jiné (specifikovat)


IV. Nakládání s odpady
Ukazatelé :                                                            Odpad
                                          komunální + ostatní                                 nebezpečný
                                stav před realizací     stav po realizaci     stav před realizací     stav po realizaci
sanováno (m2)
plocha sběrného dvora (m2)
   -počet obyv. spád. oblasti
recyklováno (t/rok)
využito (t/rok)
zneškodněno spalováním (t/rok)

V. Alternativní zdroje energie
Program                   4.A     Jednotka      Program                   5.A   
Výkon tepel. čerpadla               kW          Plocha slun. kolektorů             m2
Otápěná plocha                      m2          Počet bytů                      byt. jedn.
Topný faktor                        -           Typ objektu                     RD, OB *)
                                                *) RD - rodinný dům, OB - obytná budova
VI. Jiné přínosy
Na zvláštní přílohu uveďte přínosy, které nelze vyjádřit v tabulkách C.I. až V. a které mohou tvořit předmět podpory podle čl.2 Směrnice MŽP ČR
o poskytování finančních prosředků ze SFŽP ČR.


                                                                                celkový počet stran 6, strana 3
D. REALIZACE A FINANCOVÁNÍ NAVRHOVANÉHO OPATŘENÍ
1.Časový průběh realizace (rok,měsíc)
a) projednání územního rozhodnutí                    b) zahájení         c) dokončení          e) uvedení do trvalého provozu

        dne                        číslo jednací          rok    měsíc        rok    měsíc           rok        měsíc
2. Způsob realizace navrhovaného opatření (dodavatelské zajištění vč.dovozů nákupu licencí apod.)
3. Předpoklad financování stavby a požadavek druhu a výše podpory ze SFŽP ČR
a) půjčky, dotace - procentní vyjádření vztahujte u všech položek k nákladům na realizaci

                                                                     Celkem                           z toho v roce
                                                                     tis. Kč    %       ,,,,    ,,,,    ,,,,    ....    ....    ....
    1       Náklady na realizaci                                           100
        2               z toho  - finanční zdroje žadatele
                                - bankovní či jiný úvěr
        3                       - uvažovaná podpora ze SFŽP ČR
        4                               z toho  - půjčka ze SFŽP ČR
        5                                       - dotace ze SFŽP ČR


                Požadované podmínky půjčky      %       doba splatnosti od roku          do roku         včetně
b) záruky za úvěr (např. bankovní atd.)
                                                        Celkem                                 z toho v roce
                                                        tis. Kč %       ,,,,    ,,,,    ,,,,    ....    ....    ....
    1       Výše úvěru
        2       požadovaná výše záruky ze SFŽP ČR

c) finanční příspěvek na úhradu úroků z úvěru (např. bankovní atd.)
                                                       Celkem                                  z toho v roce
                                                        tis. Kč %       ,,,,    ,,,,    ,,,,    ....    ....    ....
    1       předpokládané splátky úroků
        2       požadovaná výše příspěvků ze SFŽP ČR


E. SOUČASNÁ A VÝHLEDOVÁ EKONOMICKÁ SITUACE ŽADATELE
E. 1. Přehled o tvorbě a potřebě finančních zdrojů
(Vyplňují všichni žadatelé kromě rozpočtových organizací, obcí a měst - tyto subjekty vyplňují údaje v tabulkách uvedených na straně 5 a 6,
a kromě fyzických osob - podnikatelé, obyvatelstvo -  tyto subjekty vyplňují v případě podpory na obnovitelné zdroje energie vložený formulář E)

        č.ř. Vyplňuje se časová řada: od roku předcházejícího zahájení               R O K
                realizace projektu do cílového roku včetně (rok po splacení
                úvěru poskytnutého na realizaci)                ,,,,    ,,,,    ,,,,    ....    ....    ....    ....
    1       Tržby
        2       Náklady
        3       Bilanční zisk (ř. 1 - 2)
        4       Daňová povinnost
        5       Povinné příděly fondům
        6       Disponibilní zisk (ř. 3 - 4 - 5)
        7       Odpisy
        8       Zdroje celkem (ř. 6 + 7)
        9       Splátky úvěrů
        10      Zůstatek zdrojů (ř. 8 - 9)


                                                                                 celkový počet stran 6, strana 4
E. 2. Tok peněžní hotovosti "Cash Flow" (v tis. Kč)
(Vyplňují všichni žadatelé kromě rozpočtových organizací, obcí a měst - tyto subjekty vyplňují údaje v tabulkách uvedených na straně 5 a 6,
 a kromě fyzických osob - podnikatelé,obyvatelstvo -  tyto subjekty vyplňují v případě podpory na obnovitelné zdroje energie vložený formulář E)

       č.ř.  Vyplňuje se časová řada: od roku předcházejícího zahájení                       R O K
                realizace projektu do cílového roku včetně (rok po splacení
                úvěru poskytnutého na realizaci)                        ,,,,    ,,,,    ,,,,    ....    ....    ....    ....
    A       POČÁTEČNÍ STAV PENĚŽNÍCH PROSTŘEDKŮ (+)
        1       hospodářský výsledek za účetní období (+)
        2       daňové odpisy hmot. a nehmot. invest. majetku (+)
        3       nové krátkodobé úvěry
        4       nové úvěry střednědobé a dlouhodobé (+)
        5       zůst. cena prodaného hm. a nehm. inv. majetku (+)
        6       prodané cenné papíry v ceně pořízení (+)
        7       jiné příjmy (+)
        8       změna stavu zásob (P-,U+)
        9       změna stavu pohledávek (P-,U+)
        10      změna stavu závazků (P+,U-)
        11      změna stavu nákladů (P+,U-)
        12      změna základního jmení (P+,U-)
        13      změna zůstatku daně z přidané hodnoty (+,-)
        14      změna časového rozlišení (+,-)
        B       PŘÍJMY CELKEM (ř. 1 až 14)
        15      nákup hmot. a nehmot. inv. majetku v ceně pořízení (-)
        16      nákup cených papírů v ceně pořízení (-)
        17      aktivace majetku zahrnutá do příjmů (-)
        18      splátky krátkodobých úvěrů (-)
        19      splátky střednědobých a dlouhodobých úvěrů (-)
        20      vyplacené dividendy a podíly vlastníků (-)
        21      jiné platby a výdaje (-)
        C       PLATBY A VÝDAJE CELKEM (ř.15 až 21)
        D       HOTOVOST BĚŽNÉHO ROKU (B - C)
        E       HOTOVOST NA KONCI ROKU (A + D)

F. NEZBYTNÉ DOKLADY, které jsou předkládány jako příloha k žádosti o podporu ze SFŽP  ČR, jsou specifikovány :
a) v případě žádosti o podporu v rámci "Státního programu na podporu úspor energie a využití obnovitelných zdrojů energie"
   v Příloze II.5 Směrnice Ministerstva životního prostředí o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR na opatření
   v rámci Státního programu na podporu úspor energie a využití obnovitelných zdrojů energie platné od 1.1.1999,
b) v případě žádosti o podporu v rámci "Programu péče o přírodní prostředí" v příloze č. 8,
   článek III Směrnice Ministerstva životního prostředí o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR platné od 1.1.1999,
c) v ostatních případech v příloze č. 6 Směrnice Ministerstva životního prostředí o poskytování finančních prostředků
   ze SFŽP ČR platné od 1.1.1999.

Představitel žadatele (osoba oprávněná jednat jménem žadatele)
Příjmení                                       Jméno                     titul           název funkce



Jméno zpracovatele žádosti                                                  Razítko


Datum zpracování žádosti

Potvrzuji správnost a úplnost údajů uvedených v této žádosti, jejích přílohách
a dalších doprovodných dokumentech a beru na vědomí, že uvedení nesprávných
nebo zkreslených údajů či zamlčení některých údajů může být hodnoceno
 podle § 250 trestního zákona.

      Podpis představitele žadatele


                                                                                 celkový počet stran 6, strana 5
Vyplňují obce, města, sdružení obcí a rozpočtové organizace
E. 1. Tok peněžní hotovosti "Cash Flow"

        č.ř.   Vyplňuje se časová řada: od roku předcházejícího zahájení realizace
               projektu do cílového roku včetně (rok po splacení úvěru poskytnutého
               na realizaci)                                                   199.  ...  ...  ...  ...  ...  ...
        A           POČÁTEČNÍ STAV PENĚŽNÍCH PROSTŘEDKŮ K  1.1.
                PŘÍJMY
        P1      Třída 1 Daňové příjmy- ř.4010
        P2      Třída 2 Nedaňové příjmy-ř.4020
        P3      Třída.3 Kapitálové příjmy- ř. 4030
        P4      Třída 4 Přijaté dotace-ř.4040
        Pc      P1+P2+P3+P4     Příjmy celkem /před konsolidací/ -ř.4050
        Kp              Konsolidace celkem-ř.4060
        Pk       Pc  - Kp       Příjmy po konsolidaci- ř.4200
        P5              -úvěry krátkodobé/ do 1 roku/-ř. 8113
        P6              -úvěry dlouhodobé -ř.8123
        P7              -výše uvažovaného úvěru ze SFŽP
        P8              -příjem z vydání krátkodobých dluhopisů-ř.8111
        P9              -příjem z vydání dlouhodobých dluhopisů-ř.8121
        P10             -ostatní
        Pf      P5 +P6+P7+P8+P9+P10     Přijaté úvěry  a komunální obligace
        P    Pk  +  Pf       KONSOLIDOVANÉ  PŘÍJMY CELKEM
                VÝDAJE
        V1      Třída 5 Běžné/neinvestiční/ výdaje- ř.4210
        V2      Třída 6 Kapitálové/investiční /výdaje- ř. 4220
        V3      Třída 7 Ostatní výdaje-ř.4230
        Vc      V1+V2+V3        Výdaje celkem /před konsolidací/ - ř.4240
        Kv              Konsolidace celkem -ř. 4250
        Vk      Vc - Kv Výdaje po konsolidaci-ř.4430
        V4              -splátky jistiny krátkodobých úvěrů -ř.8114
        V5              splátka jistiny dlouhodobých úvěrů-ř.8124
        V6              -splátka jistiny uvažovaného úvěru ze SFŽP
        V7              -splátka jistiny krátkodobého dluhopisu-ř.8112
        V8              -splátka jistiny dlouhodobého dluhopisu -ř.8122
        V9              -ostatní
        Vf      V4+V5+V6+V7+V8+V9        Splátky jistin úvěrů,dluhopisů
        V    Vk + Vf KONSOLIDOVANÉ  VÝDAJE CELKEM
    D       P-V     Hotovost běžného roku
        E       A+D     Hotovost na konci roku




Poznámka: Ve výhledových letech se uvažuje konsolidace příjmů či výdajů rovná nule!
          Úroky nejsou uváděny samostatně, neboť jsou výnosem nebo nákladem,
          proto se považují za příjmy nebo výdaje.



                                                                                 celkový počet stran 6, strana 6
E. 2. Přehled o přijatých úvěrech a jejich splácení a vystavených zárukách


        č.      Název věřitele  Zůstatek nesplac. úvěrů                 SPLÁTKY V LETECH
                                ke dni zpracování žádosti
                                                             ...  ...  ...  ...  ...  ...  ...
    1       SFŽP ČR
        2
        3
        4
        5
        6
        7