Příloha č. 3

 

Státní fond životního prostředí ČR

148 00 Praha 4, Kaplanova 1931/1

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O PODPORU ZE SFŽP ČR

Příloha č. 3 Směrnice o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR platná od 1.1.1999

Číslo programu

  1. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE - SUBJEKTU (realizátora opatření, investora)

1. Název subjektu - obchodní jméno                                2. IČO




3. typ subjektu (podle přílohy č. 2, čl. I, odst. 8)

        písemný kód                                        specifikace
4. Sídlo subjektu

a) ulice, číslo domu                                   b) PSČ    c) obec

5. Statutární zástupce žadatele
a) příjmení            b) jméno      c) titul  d) název funkce   e) telefon, fax


                                                         směr.č. č. tel. linka  č. faxu

6. Pracovník pověřený jednáním s Fondem
a) příjmení            b) jméno      c) titul  d) název funkce    e) telefon, fax


                                                         směr.č. č. tel. linka  č. faxu
7. Předmět činnosti subjektu (stručný popis existující výroby,
služeb nebo jiné činnosti)

        

 

B. NAVRHOVANÉ OPATŘENÍ KE ZLEPŠENÍ ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ

1. Název (totožný s názvem, pod kterým bude vydáno územní rozhodnutí či stavební povolení)



2. Místo realizace                                3. Okres realizace                         4. PSČ místa realizace


5. Charakter lokality (označte křížkem)
     
      průmyslová   obytná    lázeňská      národní   vodohospodářsky       ostatní chrá-   chráněná kraj.oblast
      zóna              zóna      oblast        park      chráněné území        něná území      a přírodní rezervace    ostatní


str. 1

 

 

C. REALIZACE A FINANCOVÁNÍ NAVRHOVANÉHO OPATŘENÍ

1. Časový průběh realizace
a) zahájení                 b) dokončení              c) uvedení do trvalého provozu

rok     měsíc               rok     měsíc             rok        měsíc

2. Způsob realizace navrhovaného opatření (vlastními kapacitami, dodavatelské zajištění, dovozy, nákupy licencí a pod.)






3. Předpoklad financování realizace opatření a požadavek druhu a výše podpory ze SFŽP ČR (tis. Kč)

               Financování opatření                     Celkem                   z toho v roce (tis. Kč)
                                                        tis. Kč   %     ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
1       Celkové náklady na realizaci *)                          xxx
2       - z toho vlastní prostředky žadatele                     xxx
3        Rozpočtové náklady na realizaci **)
4        - z toho - finanční prostředky žadatele
5                     - bankovní či jiný úvěr
6                     - požadovaná podpora ze SFŽP ČR
7                     - z toho - dotace ze SFŽP ČR
8                                  - půjčka ze SFŽP ČR
9        Výše úvěru s požadavkem účasti SFŽP ČR
10       - výše záruky ze SFŽP ČR za úvěr
11       - výše přísp. ze SFŽP ČR na spl. úroků z úvěru

*) Celkové investiční náklady, t.j. včetně přípravných etap (náklady na dokumentaci, průzkumné práce atd.) a vybavení stavby
**) Přímé náklady na realizaci opatření, t.j. základ pro výpočet podpory podle čl. 5, odst. 2 Směrnice

Požadované podmínky půjčky:  Úrok v %      Doba splatnosti půjčky:  od roku    do roku (včetně)



 

D. POZNÁMKY

 

 

 

str. 2

 

 

 

E. ÚDAJE O EKONOMICKÉ SITUACI ŽADATELE - stav k 31.12. posledního uzavřeného roku

Typ A -
Typ A - města,
Typ A -
Typ B, C -
Typ E -
Typ E --
příspěvkové
obce, rozpočt.
Dobrovolné
podnikatelská
fyzická
obyvatelstvo
Řádek Položka
organizace,
organizace,
občanské
sféra
podnikatelská
č.
církve
sdružení obcí,
sdružení dle
osoba
státní fondy
zák. č.83/90 Sb..
Ekonomické údaje
1 Vlastní jmění +/-
xxx
xxx
xxx
xxx
2 Cizí zdroje
xxx
xxx
xxx
xxx
3 Aktiva
xxx
xxx
xxx
xxx
4 Hospodářský výsledek +/-
xxx
xxx
xxx
xxx
5 Odpisy HIM a NIM
xxx
xxx
xxx
xxx
6 Zdroje financování ( ř.4 + ř.5)
xxx
xxx
xxx
xxx
7 Výše ručitelských závazků
xxx
xxx
xxx
xxx
8 Cizí zdroje / aktiva *100
xxx
xxx
xxx
xxx
9 Součet ( ř.7 +ř.2) / aktiva * 100
xxx
xxx
xxx
xxx
10 Ukazatel dluhové služby dle metodiky vládního
opatření č.707/97 (obce,města,okresy) %
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
11 Daňové příjmy . tř.1
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
12 Příjmy z vlastní činnosti-tř.2 - položka 211
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
13 Příjmy z pronájmu tř.2 - pol.213
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
14 Opakující se příjmy (ř.11+ř.12+ř.13)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
15 Cizí zdroje
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
16 Aktiva
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
17 Výše ručitelských závazků
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
18 Cizí zdroje / aktiva *100
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
19 Součet (ř.15+ř.17) / aktiva *100
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
20 Výdaje na dluhovou službu / opakující se příjmy
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
21 Údaj o majetku celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
22 Pohledávky
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
23 Závazky celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
24 Rozdíl (ř.22 - ř.23)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
25 Rozdíl (ř.21- ř. 23)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
26 Výnosy celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
27 Náklady celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
28 Hospodářský výsledek +/- (ř.26 - ř.27)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
29 Údaj o majetku celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
30 Pohledávky
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
31 Závazky celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
32 Rozdíl (ř.30 - ř.31)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
33 Rozdíl (ř.29 - ř.31)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
34 Příjmy celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
35 Výdaje celkem
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
36 Rozdíl příjmů a vydajů +/- (ř.34 - ř.35)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
37 1.Výše pravidelných příjmů ( manželů)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
38 2.Vedlejší pravidelné příjmy
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
39 3.Celkové příjmy ( ř.37 + ř.38)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
40 4.Životní minimum ve vazbě na počet dětí
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
41 5.Závazky
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
42 6. Rozdíl (ř.39 - ř.40 - ř.41)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Neekonomické údaje
43 Odvětví působnosti podnikání
xxx
xxx
xxx
xxx
44 Daňová morálka (pozn. 1)
xxx
xxx
xxx
xxx
45 Typ zajištění půjčky (pozn. 4)
46 Počet obyvatel (pozn. 3)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
47 Zadlužení na obyvatele (pozn. 2 a 3)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
48 Ručení jiným osobám
xxx
xxx
xxx
xxx
49 Životní pojištění, jiné
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx

 

Pozn. 1 - uvést B (bezproblémová), N (problematická - žadatel specifikuje v příloze k Dotazníku nebo v poznámce na str. 2)

Pozn. 2 - Zadlužení na obyvatele : úroky, splátky jistiny, splátky leasingu, splátky emitovaných směnek v min.letech, splátku dluhopisů v roce)/počet obyvatel

Pozn. 3 - vyplňují pouze obce a města

Pozn. 4 - uvést písmeno, podle typu půjčky:

a - nemovitost

b - ručení třetí osobou

c - bankovní záruka

d - ostatní

Součástí Dotazníku je část F - Kriteria pro technicko ekonomické vyhodnocení opatření na samostatném listu podle složky životního prostředí.

Jako součást Dotazníku není vyžadována dokumentace realizovaného opatření.

 

 

 

 

 

Státní fond životního prostředí ČR

148 00 Praha 4, Kaplanova 1931/1

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O PODPORU ZE SFŽP ČR - ČÁST F

Příloha č. 3 Směrnice MŽP o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR platná od 1.1.1999

OCHRANA VOD

KRITERIA PRO TECHNICKO EKONOMICKÉ VYHODNOCENÍ AKCÍ

 

Název žadatele

Název opatření

Číslo programu

 

 

Pol. Název kritéria Označení Jednotka hodnota
I. UKAZATELE ZNEČIŠTĚNÍ (BILANČNÍ)
1. Stav před realizací akce
1.a
nerozpuštěné látky NL t/r
1.b
biochemická spotřeba kyslíku za 5 dní BSK5 t/r
1.c
chem. spotř.kyslíku Cr-metoda CHSK-Cr t/r
1.d
amoniakální dusík N-NH4+ t/r
1.e
celkový fosfor Pcelk t/r
2. Stav po realizaci akce
2.a
nerozpuštěné látky NL t/r
2.b
biochemická spotřeba kyslíku za 5 dní BSK5 t/r
2.c
chem. spotř.kyslíku Cr-metoda CHSK-Cr t/r
2.d
amoniakální dusík N-NH4+ t/r
2.e
celkový fosfor Pcelk t/r
3. Celkové snížení - likvidované znečištění
3.a
nerozpuštěné látky NL t/r
3.b
biochemická spotřeba kyslíku za 5 dní BSK5 t/r
3.c
chem. spotř.kyslíku Cr-metoda CHSK-Cr t/r
3.d
amoniakální dusík N-NH4+ t/r
3.e
celkový fosfor Pcelk t/r
II. VYPOUŠTĚNÍ - VYČIŠTĚNÉ VODY
1. Množství
1
množství Q m3/r
2. Kvalita
2.a
nerozpuštěné látky NL mg/l
2.b
biochemická spotřeba kyslíku za 5 dní BSK5 mg/l
2.c
chem. spotř.kyslíku Cr-metoda CHSK-Cr mg/l
2.d
amoniakální dusík N-NH4+ mg/l
2.e
celkový fosfor Pcelk mg/l
III. KAPACITA BUDOVANÉ ČOV
a) Kapacita budované ČOV pro Počet ekvival. obyvatel
řada do 50 EO
do 500 EO
do 5000 EO
do 25000 EO
do 100 000 EO
nad 100 000 EO
b) Celková délka budované m
(navržené) kanalizace  

Jméno zpracovatele žádosti:

 

Datum vypracování žádosti:

Razítko:

Podpis statutárního zástupce:

str. 2

 

 

 

Státní fond životního prostředí ČR

148 00 Praha 4, Kaplanova 1931/1

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O PODPORU ZE SFŽP ČR - ČÁST F

Příloha č. 3 Směrnice MŽP o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR platná od 1.1.1999

OCHRANA OVZDUŠÍ

KRITERIA PRO TECHNICKO EKONOMICKÉ VYHODNOCENÍ AKCÍ

 

Název žadatele

Název opatření

Číslo programu

 

Pol.
Č. programu
Název kritéria Označení Jednotka Hodnota
1a
2.1 až 2.4
původní instalovaný výkon celkový Ppc kW (jiné vyjádření)
1b
2.4
dodávka tepla do sítě CZT - původní Qpt GJ/rok
2a
2.1 až 2.4
nový instalovaný výkon celkový Pnc kW (jiné vyjádření)
2b
2.4
dodávka tepla do sítě CZT - nová Qnt GJ/rok
3a
2.1 až 2.4
celková délka rozvodů CZT LCZT m
3b
2.1 až 2.4
délka přípojek CZT LCZTp m
3c
2.1 až 2.4
počet přípojek CZT pCZTp 1
4a
2.1 až 2.4
celková délka plynovodních rozvodů STL Lpl mm
včetně přípojekk
4b
2.1 až 2.4
délka plynovodních přípojek Lplp m
4c
2.1 až 2.4
počet plynovodních přípojek pplp 1
4d
2.4
počet odběratelů po 1
5
2.5
původní spotřeba těkavých organických
látek MpVOC t/rok
6a
2.1 až 2.5
původní spotřeba paliva s označením
druhu paliva Mpu t/rok (tis.m3/rok)
6b
2.1 až 2.5
roční výhřevnost paliva - původní kp MJ/kg (MJ/m3)
7
2.5
nová spotřeba těkavých organických látek MnVOC t/rok
8a
2.1 až 2.5
nová spotřeba paliva s označením druhuu
paliva Mnu t/rok (tis.m3/rok)
8b
2.1 až 2.5
roční výhřevnost paliva - nová kn MJ/kg (MJ/m3)
9a
2.1 až 2.4
celková účinnost ? %
9b
2.4
ztráty sítě CZT včetně předávacích stanic z GJ/rok
10
2.1 až 2.5
úspora současných provozních nákladů Nsouč tis.Kč/rok
 
emise znečišťujících látek (dosahované emisní parametry) - tuhé látky eTL mg/m3  
- SO2
eSO2 mg/m3
11a
- NOx
eNOx mg/m3
- CxHy
eCxHy mg/m3  
2.1 až 2.5
- CO
eCO mg/m3
11b
dle
- CO2
eCO2 g/m3
technologie
Třída I eTI mg/m3
11c
Třída II eTII mg/m3
Třída III eTIII mg/m3
11d
2.5
emise organických látek 1) eVOC mg/m3

 

Pol. Č. programu Hmotnostní tok emise 2) Stav před Stav po Rozdíl
znečišťujících látek realizací (t/rok) realizaci (t/rok) (t/rok))
Tuhé látky
SO2
12a
NOx
2.1 až 2.5
CxHy  
dle
CO  
12b
technologie
CO2
Třída I  
12c Třída II
Třída III

1) emisní parametry jsou vyjádřeny a přepočteny v souladu s vyhláškou č.117/1997 Sb.

2) hmotnostní tok emisí je vypočten na základě hodnot z protokolu autorizovaného měření, případně vyjádřen s využitím    měrných výrobních emisí (emisních faktorů) v souladu s vyhláškou č.117/1997 Sb.

 

Jméno zpracovatele žádosti:

Datum zpracování žádosti:

Razítko:

Podpis statutárního zástupce:

str. 2

 

 

 

 

Státní fond životního prostředí ČR

148 00 Praha 4, Kaplanova 1931/1

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O PODPORU ZE SFŽP ČR - ČÁST F

Příloha č. 3 Směrnice MŽP o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR platná od 1.1.1999

NAKLÁDÁNÍ S ODPADY

KRITERIA PRO TECHNICKO EKONOMICKÉ VYHODNOCENÍ AKCÍ

 

Název žadatele

Název opatření

Číslo programu

 

4.1. Program podpory sanací a rekultivací starých skládek

Pol. Název kriteria Označení Jednotka Hodnota
1 sanovaná plocha S m2
2 stupeň rizikovosti skládky (silně, středně, slabě riziková)*) r text

*) stupeň rizikovosti skládky:

silně - kontaminace podzemních a povrchových vod, silný vývin skládkového plynu

středně - kontaminace zeminy, střední vývin skládkového plynu

slabě - není přímý vliv na kontaminaci jednotlivých složek ŽP

 

4.2.Program na podporu využití a zneškodnění odpadů

Technologické linky na dotřiďování odpadů, recyklační linky, zařízení na využití odpadů

Pol. Název kriteria Označení Jednotka Hodnota
1 kapacita zařízení k (t/rok)
2 účinnost zařízení h (%)
3 druh odpadu text
4 doba využití výkonu t hod/rok

 

Sběrné dvory

Pol. Název kriteria Označení Jednotka Hodnota
1 plocha sběrného dvora s m2
2 počet obyvatel spádové oblasti o

str.1

Zařízení na zneškodnění odpadů s energetickým využitím

Pol. Název kriteria Označení Jednotka Hodnota
1 kapacita zařízení k (t/rok)
2 rizikovost odpadu-katalogové označení R čís. ozn.
3 instalovaný výkon elektrický Pe kWe
4 instalovaný výkon tepelný Pt kWt
5 účinnost zařízení elektrická he (%)
6 účinnost zařízení tepelná ht (%)
7 doba využití výkonu t hod/rok

 

4.3. Program na zpracování koncepcí nakládání s odpady

Pol. Název kriteria Text
1 zefektivnění systému
nakládání s odpady
2 dopad na průmyslové
sektory a podoblasti

 

4.4. Program podpory sanací lokalit znečištěných odpady spadajících pod § 3, odst. 3 zákona č. 125/1997 Sb., o odpadech

Pol. Název kriteria Označení Jednotka Hodnota
1 sanovaná plocha S m2
2 stupeň rizikovosti plochy (silně, středně, slabě riziková)*) r text

*) stupeň rizikovosti plochy:

silně - kontaminace podzemních a povrchových vod

středně - kontaminace zeminy, ovzduší

slabě - není přímý vliv na kontaminaci jednotlivých složek ŽP

Jméno zpracovatele žádosti:

Datum vypracování žádosti:

Razítko:

Podpis statutárního zástupce:

 

str. 2

 

 

Státní fond životního prostředí ČR

148 00 Praha 4, Kaplanova 1931/1

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O PODPORU ZE SFŽP ČR - ČÁST F

Příloha č. 3 Směrnice MŽP o poskytování finančních prostředků ze SFŽP ČR platná od 1.1.1999

TECHNOLOGIE, VÝROBKY

KRITERIA PRO TECHNICKO EKONOMICKÉ VYHODNOCENÍ AKCÍ

 

Název žadatele

Název opatření

Číslo programu

 

 

 

5.1. Program čistší produkce

Pol. Název kritéria Označení Jednotka Hodnota
1 Dodržení metodiky hodnocení možností čistší produkce Km
ano / ne
2 Předpoklad přínosu pro životní prostředí Kzp
Kč/tis. Kč 1)
3 Předpoklad ekonomického přínosu Kep
Kč/tis. Kč 2)
4 Podíl podpory SFŽP/Program CP Kpp
%
5 Stupeň zavedení EMS Kems
text 3)

1)  roční suma odvrácených poplatků za znečišťování životního prostředí vlivem realizace opatření

2)  čistá roční úspora na provozních nákladech vzniklých realizací daného opatření

3)

A - podnik nezavádí EMS

B - podnik zavádí EMS (má vyhlášenou politiku životního prostředí, která byla zveřejněna a zároveň má zpra-

covaný registr vlivů)

C - podnik je certifikován dle ISO 14 001 (BS 7 750)

D - podnik je ověřen dle EMAS

 

 

Program čistší produkce je vyhodnocován v úzké spolupráci s odborným garantem problematiky - Českým centrem čistší produkce. Se specialisty byl vypracován systém hodnotících tabulek, které jsou vyplněny žadatelem ve spolupráci s konzultantem a tvoří nedílnou součást žádosti o podporu z Fondu. Formou přílohy jsou zmiňované tabulky přiloženy.

str. 1

 

5.2. Program zavádění systému řízení podniků a auditů z hlediska životního prostředí (program EMAS)

Pol. Název kriteria Označení Jednotka Hodnota
1 Předpoklad měrných invest. nákladů na zavedení systému EMAS KMIN
Kč/tis. Kč
2 Velikost podniku Kzam
počet zaměstnanců
3 Předpokládaný přínos opatření pro životní prostředí Kpo
tis. Kč 1)

1)  roční suma odvrácených poplatků za znečišťování životního prostředí vlivem realizace opatření

 

Jméno zpracovatele žádosti:

Datum vypracování žádosti:

Razítko:

 

Podpis statutárního zástupce:

str. 2